はじめに
LITALICO の @katzumi です。
今年のアドベントカレンダーで以下の記事を公開しました。
多くの方に記事を読んでいただき、嬉しく感じています。
取り組んでいるドメイン領域のイメージをより深く理解していただくため、追加の記事を執筆することにしました。
医療、介護、障害の分野だけでなく、人事や会計などの法令に関わる幅広い分野のプロダクトに携わる人々にも、何かしらのヒントになれば幸いです。
この内容は、社内の wiki に記載した内容を整理し、注釈を加えたものとなります。
このポエムを書こうとした動機
2021 年にはじめて法改正を対応した際に、私自身がすごく苦労やプロジェクトの進め方について失敗してしまったという思いがありました。
法改正が何たるか？という所が分かっておらず、とにかく時間がないなかでシステム設計を進めようとしていた際に、すごくバタついてしまっていました。
2024 年の法改正では、法改正を経験していないメンバーが増えました[1]。
自分と同じ失敗を繰り返してほしくないという思いから、3 年前の未経験だった自分や、新しいメンバーへ向けて、知っておくべきことや法改正への向き合い方の勘所をポエムとしてまとめました。
なお本記事のタイトルにもなっている物語というのは @kazuis38 から 2021 年法改正時に指摘を頂いた際に話されていた際の言葉を拝借しています。
では以下ポエムをお楽しみください。
これは何？
今この文章を書いているのは法改正の真っ只中ですが、システム対応中に感じたことを言語化してみます。
ポエムとしてお読みください。
法改正時のドキュメントが多すぎる問題
社内向けの wiki で「資料がたくさんあって困る人へ」というページが作られるほど、法改正時には様々な資料が出てきます。
この資料を読み込むことが、法改正時のシステム対応として求められる...もっと強く言うと「強いられる」と感じています。
とにかく覚えることも多い
突如現れる新しい加算や減算について「これは何？」と惑うことは避けられません。
既存の加算や減算についても、覚えきれていないのに新しいものも覚える余裕はないと嘆かれることでしょう。
さらに混乱を招く要因として、覚えた加算の名称が法改正により変更されることもあります。加算の統合や分割も発生したりします。
法律はイミュータブルではない
一度施行された法律は変わらないものと思いがちですが、報酬改定では結構変わります。
なぜ報酬改定をするのか？という目的について理解していく必要があると考えています。
報酬改定の目的とその方向性としては以下があります（中の人が明言しているわけではないので、勝手な思い込みですが、そう間違いではないはずです）。
- 支援内容を充実させるため
- 支援側のスキルを段階的に向上させるため
- サスティナブルな支援するための調整
支援内容を充実させるため
障害における困りごとは人それぞれで、それに対してすべてをカバーできる支援を画一的に行うことはできません。しっかり個別の困りごとに対してアセスメントして、それぞれの状態に応じて支援内容を計画して支援していくことが理想ではあります。
ただし、以下の 2 点との両立が必要です。
- 法令により定められた（ある程度合理的な内容な）ルールに則った時間や内容での支援がベースに必要
- さらに持続可能性な支援を実現するためのビジネス成立のためには、ある程度限られた時間での共通化された運用もどうしても必要
このため、個別最適な支援と事業継続のバランスを保ちながら支援しています。
その支援は本当に効果があるか？
画一的な支援内容の効果を検証することは極めて重要です。
ある意味最大公約数的な支援内容になるため、その内容が適切でない場合、リソースが無駄になってしまいます。
その支援内容が A さんには効果があったとして、まったく同じ支援をして B さんにも同じ効果があるかというと、そうはならないのが障害福祉の難しいところだと感じています。
医療も厳密に言えば、薬の効能は人によって異なる場合がありますが、ちゃんと治験して効果があると認められたものが世の中に流通しています。
福祉領域は医療に比べると、まだそういった体系立てたものがないのも課題だと感じています。
徐々に支援を充実するスタイル
前述の通り、スキームの内容と、そもそも扱う領域として手探りにならざるを得ない背景があります。
発達障害だけに焦点を当てても、学術的な知見が十分に蓄積されているとは言えません。
子どもの出生率が下がっているのに支援の必要な児童数が毎年増えていっている現状に対して、その原因を特定できていません。社会環境の変化が困りごとの表出に影響している面もあると考えられ、複合的な要因が存在すると思われます。
ただ、困りごとを感じて支援が必要だという人がいるという事実は変わらないですし、支援の遅れによる二次障害は本当に避けなければなりません。
このような問題を解決するために、どう取り組むか？は試行錯誤にもなりますし、社会に適した支援を考えていく必要があり、改善のサイクルを回していく形になります。
支援側のスキルを段階的に向上させるため
手探りで支援することになる背景を説明しましたが、支援する側は大変な状況です。
再現性をもって支援ができるかというと、必ずしもそうではありません。しかし経験は重要で、事例を蓄積して支援をしていくしかありません。
日々支援している教室の先生に対しては本当に頭が上がりませんが、多数の支援をすることで得られるノウハウには大きな差が出てきます。
最初から高度な支援は行えず、マニュアルが完備されているわけでもないので、支援者が成長していける環境が必要です。そのため、「支援の充実と合わせて、基準も上げていく」スタイルになっていると考えられます。
サスティナブルな支援をするための調整
継続可能な支援には、支援者を増やす必要があります。参入したものの離脱する事業所も少なくありません。
事業所への対価は報酬という形で支払われますが、報酬の原資は税金であったりするので無尽蔵に増やすことはできません。報酬体系を変更しながら供給のバランスも取る必要があります。
支援内容がずっと変わらずで報酬も同じという状態ではなく、上述のスキル向上の動機づけとして区分を分割し、単位数にもメリハリをつけています。
今までと同じ要件の区分をⅡに下げて、新しい高い要求をⅠにして、なるべくⅠの加算を取るように促すという方法が取られています。
継続して高い支援が行える状況を実現するために予算配分がなされています。
年々複雑化する報酬体系
報酬改定する理由を説明しましたが、その構造上、複雑化するのは必然といえます。
そもそも「支援内容の充実＝複雑化」という関係性があるため避けられません。
時折、事務手続きを簡素化したいという要望等で加算が統合されてシンプルになることもありますが、それは稀です（2024 年法改正時の処遇改善加算など）。
また、影響の大きな改正内容となる場合は経過措置期間が設けられたりするので、その期間は統合前よりも複雑になったりします（絶望）。
君はすべての加算の算定要件を覚えることができるか？🤔
複雑化する算定要件を覚えることは現実的に可能でしょうか？
児童発達支援のサービスコードのレコード数は約 6,000 あります。
しかもこれが、法改正の度に増えていくのです。
（2024 年 5 月加筆：今回の法改正では 2.6 倍以上の約 16,000 まで増えました）
コードまでは覚えなくて良いですが、算定要件の組み合わせのパターンが 6,000 あるということを理解しなければなりません。
これはあくまで算定できる正常系のみのパターン数です。実際には算定できないパターンも多数あります。むしろ算定できないというルールの方が、情報量が多いのです。
法改正対応の時間はごく限られている
法改正の施行日は固定されており、期限の延長は不可能です。
この有限な時間で複雑なものを整理し、ある意味予測してシステムへの落とし込みを行っていかなければなりません。
ごく短時間で一度に 6,000 パターンを覚えろというのはかなり酷な話です。
というか常人では絶望的に難しいでしょう。将来的には GPT による支援も期待されますが、現時点では実現が困難と判断しています。
短期間で覚えられるものはごく限られています。これは学術的にも証明されています。
同じ加算の名称だが、微妙に違うものがある
サービス種類を跨いで同じ加算の名称が存在します。
まったく算定内容が同じ場合もありますし、違うケースもあります。
その違いも含めて別物として理解しようとすると、それだけで覚えることが膨大になります。
法改正で、同じ加算が新しいサービス種類でもサポートされることもあります。
行間を読む必要がある
告示内容については曖昧な記述が多くあります。これがもしシステム要件定義書の文章だとしたら、指摘すべき点が多数あると判断せざるを得ません。
告示内容だけでは分からないことが多く、算定構造やサービスコード、さらには最終的に Q&A が公開されないと判断できないことがあります。
改定内容について改善したい課題があって、この方向性に進めたいのだから、このような内容になるはずという推論する必要があります。
法改正は不完全情報ゲーム問題
システム検討時にすべての情報が出揃っていれば、対策の方向性が見えて対応も可能ですが、実際にはそうではありません。情報が徐々に公開されていき、リリース時点でも必要な情報が出揃っていない状態です。
全ての情報が出揃うまで待っていたら時間が足りなくなるため、ある程度見切り発車で実装を進め、論点をまとめつつ、相違があった場合は論点にフィードバックしながら修正していく必要があります。
敢えて曖昧にされていることを理解する
問題解決のために新しいルールを追加する際に、最初から厳密に決めてしまうと運用上うまくいかないことが多くあります。
ルールを作る側として抜け道を防ぐために制約を考えますが、あまりに複雑すぎると事業所側の支援における障壁になってしまうことがあります。
いわゆる「運用でカバー」を意識して曖昧にしていると考えられます。
ある意味、解釈の余地を残しているといえます。法解釈の論点が出てきたり、後追いで Q&A が発表されたりするのは、この曖昧さに起因していると言えます。
人によって解釈がブレる
情報が不完全かつ曖昧に記載されているため、法律の解釈について人によって内容が異なってきます。
算定要件の理解と実装を一人で進めると、解釈の違いにより算定できなくなるリスクがあります。
自治体間でも解釈が分かれ、ある市では認められる内容が別の市では認められないケースも存在します。つまり、唯一の正解を導き出すことは困難です。
段階的に不確実性をなくす取り組み
前述した情報の段階的な公開と、解釈のばらつきによって不確実性が存在します。
不確実性をコントロールするために、開示されている情報に対して不明確な点を論点としてまとめる必要があります。
複数人が多数の疑問点をまとめ、不確実な状況の中で最終的にシステムの要件をまとめる際に、それぞれで異なる解釈をしてしまうと整合性が取れず問題となります。
必ず論点表にまとめて統一した解釈ができるようにします。
ただし、新しい情報が出ないと判断できないケースがあるため、その時点での解釈と仮説、対応方針を明確にしておく必要があります。
新情報の入手後に答え合わせを実施し、必要に応じて方針を修正するというサイクルを実施します。
不確実性はゼロにはできない
リリース後に公開された Q&A で新たな問題を見つけることがあります。
最終的には、自治体の解釈によって特定の自治体のみ NG になるケースもあるため、予期せぬ事態が起こり得るという心構えが必要です。
論点洗い出しの時点で、不確定要素がありながら方針を決める際には、予測が外れた場合でも運用でカバーできる方式を考えておくべきです。
一番のリスクは論点漏れということを知る
論点から漏れてしまった場合は、独善的な解釈している可能性が高くなります。
また予測もしていないため受け身が取れない（運用でカバーすることも考慮されていない）状況に陥ることがあります。
繰り返しになりますが、論点洗い出しが法改正対応の成否を分ける重要な作業となります。
この論点漏れを防ぐために重要な要素として、論点出しを多様な人々で行うことが挙げられます。
一人での論点出しでは、視点の偏りにより見落としが発生しやすくなります。
複数人で報酬告示を読み込むことのメリット
論点漏れの防止以外にも、複数人での取り組みには多くの利点があります。
報酬告示は複雑なので、一人で読み込むのは心が折れてしまう可能性が高いものです。
複数人で読み込むことは、それを防ぐ効果があります。
同じ告示を読んで、「これが疑問に思った」とか「こういう解釈なのではないか」といった議論をすることが重要です。
このプロセスは共同化、表出化といい、ナレッジを蓄積していくには理にかなった方法です。
よくある輪読会などと同じモデルだと考えられます。
効率よく法律（告示内容）を理解するためのテクニック
ここまで、かなり頭を抱えるような内容ばかり取り上げてきましたが、法律の内容を短時間に精度よく理解するためのテクニックが存在します。
まず簡単にできるところから紹介します。
加算名が同じであれば、サービス種類が違っても大体同じ
加算名が同一の場合、基本的な算定ルールはサービス種別を問わず共通になります。
そのため、サービスを横断した形での加算の理解が効率的です。
法改正で対応サービスが拡大する場合に、一から告示内容を理解するのに比べて、既存の加算の内容を理解してからの方が、はるかに楽で精度も良くなります。
既存で存在する加算の追加というケースでは、簡易入力や既存システムの挙動が確認できる分、精度が高くなります。
まったく新規の加算と比べると、運用ルールも決まっていますし、関連する情報も多いため、理解がしやすくなっています。
既存の加算は差分で理解する
既存の加算に対して変更がある場合は、告示内容を頭から全部覚えるのは効率が悪いといえます。
差分のみを理解するという方法を取らないと、告示を読み込むだけでも時間がかかりすぎてしまいます。
変更点を課題・方向性から理解をする
差分で理解することが有効だと説明しましたが、それに加えて、そもそもその変更が必要になった原因から理解することにメリットがあります。
以下、具体的なメリットについて説明します。
情報開示の流れから先読みすることができる
差分のみで理解するとしても、告示が公開されてから差分だけをチェックするのも分量が多く大変です。
差分がどこにあるかを現行制度のルールと比較しながら（おそらく簡易入力を確認しながら挙動確認も行うでしょう）読み込むのには時間がかかります。
法改正以前の算定ルールや挙動を把握している人は少ないのが現状です。以前の法改正対応に携わったメンバーでさえ、3 年以内に参加したメンバーが把握している内容はごく限られています。
12 月から 1 月中の比較的落ち着いた期間であれば、様々な調査を含めて時間を確保できます。
関連ルールの概要を把握しておくことで、詳細情報公開後の対応をスムーズに進められます。そうすると詳細情報が出てきた際の対応の立ち上がりが早くなります。
公開情報の関連を無視して読み込むのは勿体ない
情報を先読みして脳内メモリがある状態から、詳細の告示が出てきたからといって白紙に戻して別物として捉えてしまうと、大変もったいないことになります。
せっかく先読みしたアドバンテージを活かすことができなくなってしまいます。
いきなり詳細の内容を理解するのは困難です。
抽象的な課題や方向性に紐づけて、詳細なルールを覚える方が記憶に定着しやすいといえます。
また告示の詳細内容だけを暗記しても、理解が浅くなるため論点の洗い出しもうまくいきません。
徐々に公開される情報をベースに、抽象と具体を行き来しながら、矛盾や不確定要素を洗い出していく必要があります。
一見遠回りに思えますが、課題と方向性を理解した方が、早く精度の高いインターフェースを検討できます。
そのため、文脈に沿って理解を進めていきますが、議論のベースとなる資料も関連性を意識して作成していかないと、メンバーが迷子になってしまうので注意が必要です。
中の人の気持ちで考える
先に報酬改定の変更する理由を以下の 3 つに分類できることを説明しました。
- 支援内容を充実させるため
- 支援側のスキルを段階的に向上させるため
- サスティナブルな支援するための調整
中の人の立場になって考えてみると、もう少し解像度の高い未来予測をできるはずです。
このように複雑な報酬改定の内容に対して、挫けないように（法律文章は冗長的で無機質かつ一文が長く、ある意味単調で読み進めるのに精神力が必要です）理解を進めるには、それなりのモチベーションが必要です。
当事者意識で法改正の内容を自分事として理解できればベストですが、障害者福祉の領域が広く、全ての障害に該当する人はいないのでそれは難しい話です。
当事者になることは難しくても、報酬改定を検討している厚生労働省の立場ならイメージしやすいはずです（動画も公開されているので参考にすると良いでしょう）。
算定方法は前例主義
報酬改定で新しい加算であっても、別の加算と算定内容が似ているケースがあります。
よくあるケースとしては、介護保険制度で同じ算定ルールの加算だったものが障害福祉に導入されるなどがあります。
まったく新しい内容を検討するというよりも、すでにあるものを横展開するといったパターンが多いといえます。
これは制度設計に携わる担当者が同じであるため、前例をベースに算定ルールが考えられているためです。
算定させるルールとセットでチェック方法も考えなければならないため、まったく新規で算定ルールを考えるのは大変だと推測されます。
そのため、算定ルールのパターンを、カテゴリ化して理解すると効率的なケースが多くあります。
パターン化して理解する
算定ルールの内容を以前からある加算と類似性を見て同じものであれば、理解がしやすくなります。
さらに言えば、改定の理由や目的が同じものであれば、パターンの理解の判断材料として活用できると考えられます。
施行（思考）の癖を見抜く楽しさ
法律とその報酬制度を考えているのは厚生労働省の中の人です。
複雑な制度の裏には、様々な暗黙知があって成り立っていると考えられます。
慣れてくると基本的な方向性について示された言葉の端々に、これからどのような改正が行われるかが読み取れるようになります（例えば「メリハリを付ける」という表現は、単位数が下がるものと上がるものが混在することを示唆しているなど）。
複雑な加算に向き合う際、仮説を立てて方針を決めてシステムに反映します。最終的な検証で予測が的中した際の達成感は、次への大きな動機づけとなります。
法改正に立ち向かう際のモチベーションとして、この達成感を得ることを 1 つの目標とするのは如何でしょうか？
ドメイン知識の蓄積で差が付く
法改正で覚えることが多いという話をしましたが、ベースとなるドメイン知識の有無によってキャッチアップのスピードに差が付くと感じています。
前述の前例主義と相まってというところがありますし、どのようにドメイン知識を獲得してきたかという経験値により、多数ある情報の中から有用な情報のみを取り出す能力に差が生まれていると考えられます。
次の3年後の法改正にも役立つ
法改正の報酬検討会議で議論されていた内容が全て盛り込まれるわけではありません。
見送られた内容は継続して検討され、次の法改正時に盛り込まれる場合があります。
そのため、以前からの流れを把握していることで、より精度の高い予測が可能になったり、
報酬改定で一部対応された場合でも将来的な拡張を意識したインターフェース設計ができるようになります。
レセプト業務以外にも法改正の知識は必要になる
報酬改定がメインで語られていますが、レセプト業務以外の業務にも法改正の知識は必要です。
正しく請求できることは重要ですが、新しい支援サービスについても支援内容や各種基準が定められています。
まず新しい支援内容をどのように実績を記録させるかというのは重要です。また、支援の背景と今後注力すべき支援内容を正しく理解し、支援計画を考える必要があります。
先に触れた通り、同じ支援をずっと行っていると原則として報酬は下がる傾向にあるので、支援の質や運営の強化をしていく必要があります。
その支援の質や運営の強化するためには、システムの重要度も高くなります。
次の 3 年後の未来を予測してシステムの機能を考えて作り込みを行っていく必要がありますが、その予測の精度を高めていくには、法律の流れを把握することが重要です。
まとめ
法律が生き物のように変化が激しいため、その都度ゼロベースから知識を獲得するのは困難です。そのため、変化の流れを把握して進めるのが良いのではないでしょうか。
法律文章は無機質ですが、それを変えようとしている理由まで掘り下げて理解することは案外メリットがあり、モチベーション維持のためにも物語性をもって読み込みを進めると良いと考えます。
この変化を予測してシステムへ反映することは、競争力を得る上で重要です。
-
前回の記事で、経験したメンバーが減ったような印象を与えてしまっていました。しかし、実際は単純に領域が広がったり、各プロダクトの規模拡大で経験者が拡散していただけでした。新規で横断的な組織を立ち上げる際のメンバー構成上、偶々2名になったというだけです。 ↩︎
LITALICOは「障害のない社会をつくる」というビジョンを掲げ、教育・障害福祉・介護福祉などの領域で、情報メディア、HRサービス、SaaS型業務支援システム、学校向けの支援サポートのソフトウェアなど複数のビジネスモデル・サービスモデルをtoB/toC/toG向けに展開しています。
Discussion