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「Pediatric Gender Affirming Care is Not Evidence-based」

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論文「Pediatric Gender Affirming Care is Not Evidence-based」（2025年5月10日公開、Current Sexual Health Reports、Volume 17、記事番号12）の詳細な要約です。論文の内容を議題ごとに分け、全論点・全言及を落とさず、正確に日本語でまとめます。

論文概要

タイトル: Pediatric Gender Affirming Care is Not Evidence-based
著者: Kathleen McDeavitt, J. Cohn, Chan Kulatunga-Moruzi
掲載誌: Current Sexual Health Reports
https://link.springer.com/article/10.1007/s11930-025-00404-w

公開日: 2025年5月10日
目的: 本論文は、小児期のジェンダー違和（Gender Dysphoria, GD）またはジェンダー関連の苦痛に対する思春期抑制薬（Puberty Blockers, PBs）およびジェンダー肯定ホルモン（Gender-Affirming Hormones, GAH）のリスクと利益のアウトカムをレビューする。
主要な結論:

  • 過去15～20年の研究では、骨健康、代謝アウトカム、精神的健康アウトカムに関する影響が報告されているが、精神的健康に対する利益は一貫性がなく、全体のエビデンスは質が低く、不確実である。
  • 系統的エビデンスレビュー（Evidence-Based Medicine, EBMの原則に基づく高レベルの信頼性エビデンス）では、研究の質に重大な問題があるとされ、エビデンスの確実性は「弱い／不確実」と評価されている。
  • 現在の臨床ガイドラインは、限られたエビデンスの現実を反映するよう更新されるべきである。

1. 序論

背景

  • 複数の影響力のある臨床ガイドライン（WPATH、Endocrine Society、American Academy of Pediatrics）は、小児期のジェンダー違和またはジェンダー関連の苦痛に対し、PBsおよびGAHを標準治療として推奨している。これらは「小児ジェンダー肯定ケア」の主要な要素とされる。
  • 治療アプローチ:
    • PBsはタナー段階II（思春期初期）から開始され、出生時の性別特性の発達を抑制。
    • その後、GAH（出生男性にはエストロゲン／抗アンドロゲン、出生女性にはテストステロン）が導入され、患者のジェンダーアイデンティティに一致する二次性徴を誘導。
  • このアプローチは1990年代にオランダの研究者によって考案され、2000年代初頭に国際的にガイドラインとして採用された。
  • 論争:
    • ジェンダークリニックへの紹介件数が急増（特に思春期の出生女性で、自閉症や精神的健康問題の併存率が高い）。
    • 治療の不可逆性やリスク（骨密度低下、不妊、性的機能障害）に対する懸念。
    • 青少年のインフォームド・コンセント能力の限界。
    • 北米の医療団体はPBs/GAHを「医学的に必要」と主張するが、批判者はエビデンスの不足を指摘。

中心的な問い

  • 小児ジェンダー肯定ケアは安全かつ有効か？
  • PBs/GAHのリスクと利益は何か？
  • 治療の目標は何か？有効性は？安全性は？

2. 小児ジェンダー肯定ケアのリスク

PBsおよびGAHの使用には以下のような複数の潜在的リスクが関連している：

  1. 骨のミネラル化低下

    • PBsは性ホルモンを抑制し、思春期に必要な骨ミネラル化を阻害。11の縦断研究で骨ミネラル密度の低下が報告された。
    • 2つの長期研究では、GAH治療3～11年後、出生女性では骨ミネラル化が治療前基準に戻ったが、出生男性では戻らなかった。

  2. 神経心理学的機能への悪影響

    • 通常の思春期では、性ホルモンに応じた神経接続の形成や神経プルーニングが活発に行われる。PBsによるホルモン抑制がこれに影響を与える可能性。

  3. 代謝および心血管リスク

    • 女性化GAH（エストロゲン）：脂肪量増加、インスリン抵抗性上昇、心血管疾患リスク増加。
    • 男性化GAH（テストステロン）：多血症、脂質プロファイルの動脈硬化性変化、血圧上昇。
    • 複数の縦断研究で、BMI増加や脂質プロファイルの動脈硬化性変化が報告された（出生女性では悪化、出生男性では改善する場合も）。

  4. 不妊

    • タナー段階IIでPBsを開始しエストロゲンに移行した出生男性では、精子形成が起こらず不妊が予想される。精子凍結保存も不可能。
    • エストロゲンは出生男性の精巣萎縮や精子形成減少を引き起こし、停止しても不可逆的である可能性。
    • 出生女性でもPBs/GAHが卵巣機能に影響し、不妊のリスクがある。

  5. 性的機能障害

    • 元WPATH会長マーシー・バウワーズ博士は、タナー段階IIでPBsを開始した出生男性が、ジェンダー肯定膣形成術前後でオーガズムを達成できた例を「ほぼゼロ」と報告。
    • ホルモン介入による生理的無オーガズムの懸念。

  6. 外科的合併症

    • 出生男性でPBsを使用すると陰茎／陰嚢の成長が止まり、一般的な膣形成術（陰茎反転法）が組織不足で不可能になる場合がある。腸組織を使用するリスクの高い代替手術が必要になる可能性。

  7. デトランジションおよび後悔

    • 思春期に治療を受けた患者が、不可逆的な身体的変化（声の変化、毛髪成長）や生理的影響（不妊）を後悔するリスク。
    • デトランジション（出生時の性別に再びアイデンティファイする行為、後悔を伴う場合と伴わない場合がある）のリスクも存在。

研究の焦点

  • リスクに関する臨床研究（表1）は、主に骨健康、代謝／心血管リスクに焦点を当て、一部が性的機能、不妊保存、デトランジション／後悔を調査。
  • 外科的処置の実行可能性への影響を調査した研究は1件のみ。

3. 小児ジェンダー肯定ケアの臨床的根拠と意図された利益

臨床的根拠

  • PBsの効果：
    • 中心性早発思春期（CPP）での長年の使用により、PBsが思春期進行を効果的に抑制し、薬剤中止後に通常の思春期が再開することが確立。
    • CPP患者では、早期骨端閉鎖による低身長やBMI上昇のリスクを軽減するためにPBsが使用される。
  • GAHの効果：
    • 成人トランスジェンダー患者での長年の使用により、GAHが内因性性ホルモン濃度を抑制し、女性化または男性化の身体的効果を引き起こすことが確立。
  • しかし、ガイドラインはPBs/GAHが薬理学的に二次性徴を誘導することではなく、患者の生活を改善し、苦痛を軽減することを根拠に使用を正当化。

意図された利益

以下の臨床的適応がPBsおよびGAHの使用を正当化するために使用されてきた：

  1. 精神的健康アウトカムへの好影響

    • ジェンダー関連の苦痛やジェンダー違和の軽減、自殺リスクの低減を目的。
    • 介入は「命を救う」と形容されることが多い。

  2. 「パスする」外見の実現

    • 成人期にトランスジェンダーとして「パス（性別一致の外見）」しやすくすることで、アイデンティティ不一致による苦痛を防ぐ。
    • 特に出生男性の女性化において、思春期の男性化（ひげ、声の変化）を防ぐことが重要とされる。

  3. 将来の侵襲的手術の必要性低減

    • PBsは不可逆的な身体的変化（喉仏、男性型禿、声の変化、乳房成長など）を防ぎ、後の手術の必要性を減らす。

  4. 「考える時間」を提供

    • PBsは思春期を一時停止し、患者が望まない身体変化のプレッシャーなくジェンダーアイデンティティを探求する「診断ツール」として使用。
    • その後、GAHに進むか、通常の思春期を進めるかを選択。

研究の焦点

  • 有効性に関する研究（表2）は、主に精神的健康アウトカムに焦点。
  • 一部はPBs開始後のGAHへの進行（「考える時間」の適応）を報告。
  • 手術の必要性低減に関するデータは1論文のみ。
  • 「パスする」外見の実現による苦痛防止に関する研究はなし。

4. エビデンスベース医療（EBM）とエビデンスの階層

EBMの概要

  • EBMは、臨床実践において最良のエビデンスを厳密かつ系統的に使用し、直感や非系統的経験、病態生理学的推論を重視しないアプローチ。
  • エビデンスピラミッド（図1）：
    • 最下位：専門家の意見（信頼性が低い）。
    • 中位：個々の研究（ランダム化比較試験は非ランダム化研究より信頼性が高い）。
    • 最上位：系統的レビューとメタアナリシス（最も信頼性が高い）。

系統的レビューのプロセス

  • PICO（患者集団、介入、比較、関心アウトカム）を事前登録。
  • 包含／除外基準を用いて全関連研究を特定。
  • バイアスリスクを検証ツールで評価。
  • データを統合し、メタアナリシスを実施（可能であれば）。
  • GRADEフレームワークなどでエビデンスの確実性を評価：
    • 非常に低い確実性：真の効果は推定効果と大きく異なる可能性。
    • 低い確実性：真の効果は推定効果と異なる可能性。
    • 中程度の確実性：真の効果は推定効果に近いが、大きく異なる可能性も。
    • 高い確実性：真の効果は推定効果に非常に近い。

傘レビュー

  • 系統的レビューを対象に同様のプロセスを実施。
  • 標準化された方法論（GRADE、Cochraneハンドブック、PRISMA声明）を使用し、透明性と再現性を確保。

5. PBs/GAHの安全性と有効性：個々の研究（ピラミッド下位）

安全性（表1）

  • 骨ミネラル化：
    • 11の縦断研究でPBs使用による骨ミネラル密度低下を報告。
    • 2つの長期研究で、GAH治療後の骨ミネラル化は出生女性では回復したが、出生男性では回復せず。
  • 代謝アウトカム：
    • 複数の縦断研究でBMI増加、脂質プロファイルの動脈硬化性変化を報告。
    • 出生女性では脂質プロファイルが悪化、出生男性では改善する場合も。
  • 神経心理学的機能：
    • 3研究が調査したが、結果は一貫せず。
  • 性的機能：
    • 1つの小規模コホート研究のみ。タナー段階IIでPBsを開始した出生男性の性的機能アウトカムは未調査。
  • 外科的アウトカム：
    • 1つの後方視的分析で、タナー段階IIまたはIIIでPBsを開始した出生男性は、成人期に腸を使用した膣形成術を受ける確率が大きく増加。
  • 治療中止／後悔：
    • 4研究が調査したが、結果は一貫せず。

有効性（表2）

  • 精神的健康アウトカム：
    • 26研究（21が縦断、追跡期間5ヶ月～6年）で調査。
    • オランダの初期研究2件とTrans Youth Care研究2件は単一コホートに基づくため、それぞれ1研究とみなす。
    • 約半数（10/19）が少なくとも1つの精神的健康アウトカム（ジェンダー違和、うつ、QOLなど）の改善を報告。
    • 最大規模の研究では向精神薬の増加（精神的健康の悪化）を報告。
    • 1研究で2人の患者が自殺。
    • 7研究は変化なし、1研究はPBs群と心理療法のみ群で同等の改善を報告。
  • GAHへの進行：
    • 3研究でPBs開始患者の90％以上がGAHに進行。
  • 手術の必要性低減：
    • 1論文がデータ報告。
  • 「パスする」外見：
    • 調査した研究はなし。

6. PBs/GAHの安全性と有効性：系統的レビューとメタアナリシス（ピラミッド上位）

系統的レビューの概要（表3）

  • 複数の系統的レビューがPBs/GAHのエビデンスを評価。
  • フィンランドの2019年レビューは英語で入手不可。
  • 2つのレビューは厳密性が低く、傘レビューで「重大な方法論的欠陥」と評価。

方法論的問題

  • 長期的追跡の不足（代謝／心血管リスクや後悔は年単位で発現）。
  • 比較群の欠如。
  • 間接的／代理アウトカムの使用。
  • 追跡喪失率の高さ。
  • 交絡因子（例：併用精神治療）の制御／報告の欠如。
  • 効果サイズが小さく、結果が一貫しない。
  • ランダム化研究の不在。
  • 患者集団（性別、タナー段階）や介入（PBs、テストステロン、エストロゲン）の異質性。

エビデンスの確実性

  • 利益：
    • GRADEを使用したレビューでは、精神的健康アウトカム（ジェンダー違和、うつ、自殺リスクなど）のエビデンスは「非常に低い確実性」。真の効果は報告された効果と大きく異なる可能性。
  • 安全性：
    • 骨密度や代謝パラメータへの影響も「非常に低い確実性」。
    • 1レビューでPBsによる骨ミネラル化低下のエビデンスは「低い確実性」。
    • 最近のレビューで、GAH使用による心血管イベント（脳卒中、心筋梗塞、静脈血栓塞栓症）のリスクは「中程度～高い確実性」。
  • その他の標準化された評価でも、エビデンスは「非常に弱い」「結論を導くのが不可能」「欠如している」と評価。

7. 討論

エビデンスの現状

  • 利益：
    • 個々の研究では精神的健康アウトカムの効果が変動的で、臨床的意義が不明。
    • 系統的レビューでは、PBs/GAHの利益に関するエビデンスは「弱い／非常に低い確実性」。ジェンダー違和や自殺リスクへの影響は不明。
  • リスク：
    • 骨ミネラル化低下や代謝問題のエビデンスも「低い／非常に低い確実性」。
    • しかし、不妊や性的機能障害は一部患者で予想される結果であり、重大な考慮が必要。
    • 神経心理学的機能への影響、早期骨粗鬆症リスク、デトランジション／後悔の割合は不明。
    • GAHによる心血管イベントリスクは「中程度～高い確実性」で、成人でのリスク増加が報告されているが、小児期開始患者の長期データは不足。

臨床的示唆

  • 精神的健康改善を目的としたPBs/GAH使用は、エビデンスが非常に弱いため支持されない。
  • 小児ジェンダー肯定ケアを「エビデンスベース」と呼ぶのは不正確。

8. 限界

  • 本論文は系統的レビューではなく、系統的文献検索戦略が欠如しているため、一部の研究が見逃されている可能性。
  • PBs/GAHに焦点を当てたが、小児ジェンダー肯定ケアには手術も含まれる。手術のエビデンスも限定的で、乳房切除術に関する最近の系統的レビューでは精神的健康アウトカムのエビデンスは「低い／非常に低い確実性」、害（壊死、過剰瘢痕）のリスクは「高い確実性」とされた。

9. 結論

  • PBs/GAHには不妊や性的機能障害などの重大なリスクが伴うが、ジェンダー関連の苦痛や自殺リスクを軽減するかどうかのエビデンスは不十分。
  • 真正なエビデンスベースの推奨には、厳密な系統的エビデンスレビューが必要であり、推奨の強さはエビデンスの確実性に一致すべき。
  • WPATH、Endocrine Society、AAPのガイドラインは、強力な推奨を行うが、EBM原則に適合せず、方法論的厳密性に欠けると評価されている。
  • ガイドラインは限られたエビデンスの現実を反映し、定期的な更新が必要。

10. 主要な参照文献

  1. Chen et al. (2023)

    • NIH資金の大規模多施設縦断研究。GAH使用後の精神的健康アウトカムを調査したが、プロトコルに記載の19以上の尺度のうち4つのみ報告。「外見一致」のわずかな改善を強調したが、2/315人の自殺や他の尺度（自傷行為、自殺傾向など）の省略が問題視される。

  2. Cass Review (2024)

    • 英国NHS委託の独立レビュー。7つの系統的レビュー、国際調査、患者インタビューなどを実施。エビデンスが弱く、心理社会的支援を第一線とし、PBs/GAHは研究プロトコルまたは極めて慎重に使用すべきと結論。米国ガイドラインと大きく異なる。

  3. Gorin et al. (2025)

    • 米国医療団体のガイドラインが厳密な系統的レビューに基づかず、EBM原則に違反していると指摘。ホルモン／手術介入の日常的使用は倫理的に問題。

  4. Brignardello-Peterson & Wiercioch (2022)

    • 厳密な傘レビュー。PBs/GAHの効果に関するエビデンスは非常に不確実と結論。

  5. Gorin (2024)

    • ジェンダー医学研究者や医療団体が、PBs/GAHの健康利益（精神医学的罹患率低減、自殺減少）を前提としているが、これが臨床的正当化の根拠であることを強調。

要約のポイント

  • リスク：骨ミネラル化低下、不妊、性的機能障害、心血管リスクなど、重大なリスクが確認されているが、エビデンスの確実性は低い。
  • 利益：精神的健康改善のエビデンスは一貫せず、確実性が非常に低い。ガイドラインの強力な推奨はエビデンスと乖離。
  • EBMの視点：系統的レビューがエビデンスの弱さを一貫して指摘。臨床ガイドラインは更新が必要。
  • 倫理的問題：不可逆的影響を伴う介入を、脆弱な小児患者にエビデンス不足のまま推奨することは問題。

「Pediatric Gender Affirming Care is Not Evidence-based」（Current Sexual Health Reports, 2025, 17:12）の詳細な要約と解析です。

1. 文書の概要

目的：本論文は、小児期のジェンダー違和（GD）またはジェンダー関連の苦痛に対する思春期抑制剤（Puberty Blockers, PBs）およびジェンダー再適合ホルモン（Gender-Affirming Hormones, GAH）のリスクと利益に関する研究成果をレビューし、そのエビデンスの質を評価する。

主な結論：

  • 過去15～20年の研究では、PBsとGAHの骨健康、代謝、精神健康への影響が報告されているが、個々の臨床研究は精神健康への利益を一貫して示していない。
  • 体系的なエビデンスレビュー（エビデンスに基づく医療、EBMの原則に基づく高レベルな証拠）では、この分野の研究は質に重大な問題があり、エビデンス全体が「弱い/不確実」と評価されている。
  • 臨床ガイドラインは、限られたエビデンスの現実を反映するよう更新されるべきである。

背景：

  • PBsとGAHは、小児期のジェンダー違和に対する「ジェンダー再適合ケア」の標準治療として、WPATH、Endocrine Society（ES）、American Academy of Pediatrics（AAP）などのガイドラインで推奨されている。
  • この治療アプローチは1990年代にオランダの研究者によって考案され、2000年代初頭に国際的にガイドラインに組み込まれた。
  • しかし、ジェンダークリニックへの紹介件数の急増（特に思春期の出生時女性で、自閉症や精神健康問題の併存率が高い）や、不可逆的な介入に対するインフォームド・コンセントの限界、治療リスクに関する懸念から、論争が続いている。

2. 小児期ジェンダー再適合ケアのリスク

文書は、PBsとGAHの使用に関連する複数の潜在的リスクを詳細に列挙しています。以下に各リスクを整理します。

2.1 骨のミネラル化の低下

  • 説明：PBsは性別ホルモンを抑制し、思春期に必要な骨のミネラル化を妨げる。
  • 根拠：研究（例：Klink et al., 2015, J Clin Endocrinol Metab）では、PBs使用後の若年成人で骨量が低下する可能性が示されている。

2.2 神経心理機能への悪影響

  • 説明：通常の思春期では、性別ホルモンに応じて神経接続の形成と神経プルーニング（刈り込み）が活発に行われるが、PBsはこれを阻害する可能性がある。
  • 根拠：Staphorsius et al.（2015, Psychoneuroendocrinology）は、ジェンダー違和の青少年におけるfMRI研究で、執行機能への潜在的影響を示唆。

2.3 代謝および心血管リスク

  • 説明：
    • 女性化GAH（エストロゲン）：脂肪量の増加、インスリン抵抗性の増加、心血管疾患リスクの増加。
    • 男性化GAH（テストステロン）：赤血球増加症、脂質プロファイルの動脈硬化性変化、血圧の上昇。
  • 根拠：成人での研究（例：[25, 26]）に基づくが、小児での長期データは限定的。

2.4 不妊

  • 説明：
    • 出生時男性がタナー段階IIでPBsを開始しエストロゲンに移行する場合、精子成熟が起こらず不妊が予想される。精子の凍結保存も不可能。
    • 出生時男性のエストロゲン使用は、精巣萎縮と精子形成の低下を引き起こし、停止しても不可逆的になる可能性がある。
    • 出生時女性でもPBs/GAHが卵巣機能に影響を与える可能性がある。
  • 根拠：Nahata et al.（2017, J Adolesc Health）は、トランスジェンダー青少年の低 fertility preservation利用率を報告。

2.5 性的機能の障害

  • 説明：出生時男性がタナー段階IIでPBsを使用した場合、ジェンダー再適合膣形成術の前後でオーガズムを達成できない可能性が高い（「ほぼゼロ」とWPATH元会長Marci Bowersが報告）。
  • 根拠：Bowersの報告（[28]）および関連研究（[15, 29]）で、生理的無オーガズムの懸念が指摘されている。

2.6 手術合併症

  • 説明：出生時男性のPBs使用は陰茎/陰嚢の成長を抑制し、標準的な膣形成術（陰茎反転法）を不可能にする。腸組織を使用するリスクの高い代替手術が必要になる場合がある。
  • 根拠：単一の研究（[30]）が手術手技の実行可能性への影響を調査。

2.7 デトランス（脱移行）および後悔

  • 説明：思春期に治療を受けた患者が、不可逆的な身体的変化（例：声の変化、毛髪成長）や生理的影響（例：不妊）を後悔するリスク、または出生時の性別に再び同一化する「デトランス」のリスクがある。
  • 根拠：研究（[31, 32]）でデトランスや後悔の事例が報告されているが、データは限定的。

研究の焦点：

  • リスクに関する臨床研究は主に骨健康と代謝/心血管リスクに焦点を当て、一部が性的機能、fertility preservation、デトランス/後悔を調査。
  • 手術手技の実行可能性に関する研究は1件のみ。

3. 小児期ジェンダー再適合ケアの臨床的根拠と期待される利益

文書は、PBsとGAHの使用を正当化する臨床的根拠と、期待される利益の評価基準を以下のように説明しています。

3.1 PBsとGAHの薬理学的効果

  • PBs：
    • 中心性早発思春期（CPP）での長年の使用により、思春期の進行を効果的に抑制し、薬剤中止後に正常な思春期が再開することが確立されている。
    • CPP患者では、早期骨端閉鎖による低身長やBMI上昇のリスクを軽減する利益が、治療しない場合の害を上回る場合がある。
  • GAH：
    • 成人トランスジェンダー患者での長年の使用により、エストロゲンやテストステロンが内因性性別ホルモン濃度を低下させ、外因性ホルモン濃度を増加させ、女性化または男性化の身体的効果を引き起こすことが確立されている。
  • 注：PBsとGAHがホルモン濃度を変化させ、二次性別徴を誘導することは非論争的だが、ガイドラインはこれらの薬理学的効果のみで治療を正当化していない。

3.2 治療の正当化の根拠

  • ガイドライン（WPATH、ES、AAP）は、PBs/GAHの提供を、患者の生活の質を向上させ、ジェンダー関連の苦痛を軽減することに基づいて正当化している。
  • したがって、治療の有効性の評価は、苦痛の軽減と生活の質の向上に焦点を当てる必要がある。

3.3 具体的な臨床的適応

PBs（タナー段階IIで開始）とGAHの使用を正当化する歴史的な臨床的適応は以下の通り：

  1. 精神健康アウトカムの改善：
    • ジェンダー違和や自殺傾向を含む精神健康の改善が主な目標。
    • ジェンダー再適合ケアは、ジェンダー関連の苦痛を軽減する治療として概念化されている。

4. エビデンスの質と限界

文書は、PBsとGAHの有効性と安全性を評価するエビデンスの質について、次のように述べています。

4.1 個々の臨床研究

  • 精神健康アウトカムに関する研究（例：Brik et al., 2020; Hisle-Gorman et al., 2021; Grannis et al., 2021）は、利益を一貫して示していない。
  • 一部の研究は改善を示唆するが、結果は矛盾しており、方法論的限界（例：小規模サンプル、対照群の欠如、短期間の追跡）が存在する。

4.2 体系的レビュー

  • EBM原則に基づく体系的レビュー（例：Ludvigsson et al., 2023, Acta Paediatr; Thompson et al., 2023, PLOS Glob Public Health）は、以下の結論を導いている：
    • この分野の研究には重大な質的問題（例：バイアスのリスク、標準化の欠如）がある。
    • エビデンス全体は「弱い/不確実」と評価される。
  • これにより、PBsとGAHがジェンダー違和の治療として安全かつ有効であるという主張を裏付ける強固な証拠が不足している。

4.3 ガイドラインへの影響

  • 現在のガイドライン（WPATH、ES、AAP）は、PBs/GAHを「医学的に必要」または「標準治療」と定義しているが、これらは限られたエビデンスに基づいている。
  • 文書は、ガイドラインがエビデンスの弱さを反映するよう更新されるべきだと主張。

5. 論争と社会的背景

5.1 論争の背景

  • PBs/GAHの使用は、1990年代のオランダの研究以来、国際的に急速に採用されたが、以下により論争が増加：
    • ジェンダークリニックへの紹介件数の急増、特に思春期の出生時女性（自閉症や精神健康問題の併存率が高い）。
    • 不可逆的介入に対する青少年のインフォームド・コンセント能力の限界。
    • 骨密度、fertility、性的機能への重大なリスク。

5.2 賛成派と反対派の立場

  • 賛成派：
    • 北米の主要医療団体（[16-22]）は、PBs/GAHが有益かつ医学的に必要と主張。
    • WPATHは「医学的に必要なジェンダー再適合治療」、ESは「強力な推奨」、AAPは「ジェンダー肯定的ケアの主要構成要素」と定義。
  • 反対派：
    • 不可逆的介入のリスク（骨密度低下、不妊、性的機能障害）とエビデンスの弱さを強調。
    • 青少年の意思決定能力の限界を指摘。

6. 結論と提言

  • 小児期ジェンダー再適合ケア（PBs/GAH）の有効性と安全性に関するエビデンスは、質的に問題があり、全体として弱い/不確実である。
  • 精神健康の改善に関する研究は一貫性がなく、方法論的限界がある。
  • リスク（骨健康、代謝、性的機能、不妊、デトランスなど）は重大であり、十分に研究されていない領域（例：手術合併症）も存在する。
  • 現在の臨床ガイドラインは、エビデンスの限界を反映しておらず、更新が必要である。
  • 文書は、さらなる高品質な研究（例：長期追跡、対照群を用いたランダム化試験）を推奨し、慎重なアプローチを求めている。

7. 補足：研究と引用

  • 文書は多数の研究を引用（例：Klink et al., 2015; Nahata et al., 2017; Ludvigsson et al., 2023など）、特に骨健康、代謝、精神健康に焦点を当てている。
  • 体系的レビュー（例：Ludvigsson et al., 2023; Thompson et al., 2023）は、エビデンスの弱さを強調する主要な根拠。
  • 一部の引用（例：[25, 26]）は具体的な文献情報が欠けているが、成人データに基づくリスクの一般化を示唆。

8. 解析とコメント

  • 強み：
    • 文書は、PBs/GAHのリスクを詳細に列挙し、体系的レビューの結果を引用することで、エビデンスの質の問題を明確に示している。
    • EBMの原則を強調し、ガイドラインの更新を求める提言は、科学的厳密さを重視する姿勢を反映。
  • 限界：
    • 一部のリスク（例：神経心理機能、手術合併症）に関する研究が少なく、データ不足が指摘されている。
    • 反対派の視点が強調されており、賛成派の主張（例：精神健康の潜在的利益）に対する詳細な反論が限定的。
  • 社会的意義：
    • ジェンダークリニックの患者人口の変化（思春期女性の増加、自閉症併存率の上昇）は、治療適応の再評価を求める声に影響を与えている。
    • インフォームド・コンセントや不可逆的介入の倫理的問題は、今後の政策議論の中心となる可能性が高い。

以上が、文書の詳細な要約と解析です。

Discussion