re:Invent 2025: AWS-TriZettoによる医療保険者向けクレーム処理のクラウド変革とAI活用事例
はじめに
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📖 re:Invent 2025: AWS re:Invent 2025 - Transforming Healthcare Payor Operations: AWS-TriZetto Success Story (IND210)
この動画では、AWSのHealthcare BDチームのSrivathsと、TriZettoのRich、Scottが、ヘルスケアpayer組織向けのクラウド変革とAIソリューションについて解説しています。クレームオペレーションのモダナイゼーション、データの民主化、メンバーエクスペリエンスの向上という3つの重要領域に焦点を当て、2024年12月に正式ローンチされたAWSとTriZettoのパートナーシップの価値を説明します。中西部の大手Blueの事例では、375,000人の会員を抱えるシステムを1年でAWS上に移行し、1時間に1,700万件の保険金請求をロードする記録を達成しました。自動化と標準化が成功の鍵となり、2,000から3,000時間を節約しました。新製品として、TriZetto Managed ServicesとTriZetto AI Gatewayが紹介され、後者はBedrockとModel Context Protocol APIを活用したエージェント型AIソリューションとして、規制の厳しいヘルスケア業界での生成AI導入を実現します。
※ こちらは既存の講演の内容を最大限維持しつつ自動生成した記事になります。誤字脱字や誤った内容が記載される可能性がありますのでご留意下さい。
本編
ヘルスケアpayer業界の変革とクレームオペレーションの未来像
おはようございます。本日はご参加いただきありがとうございます。payer コミュニティの一員として、payer オペレーション、特にクレームオペレーションが皆様の組織にとって非常に重要であることを理解しております。私はSrivathsと申します。AWSのHealthcare BDチームに所属しており、TriZettoとのパートナーシップのもと、AWSとTriZettoソリューションを活用したヘルスケアpayer組織の変革をお見せします。本日はTriZettoのRichとScottも参加しております。
それでは概要です。まず市場で私たちが見ているpayerの概要についてお話しします。次にパートナーシップと、それが皆様にとってなぜ価値があるのかについてお話しします。その後、Richが引き継いで顧客成功事例をご紹介します。そしてパイプラインにある今後予定されている新製品についてお話しし、最後にQ&Aの時間を設けます。
お客様との議論や市場調査に基づいて、私たちが注目している領域をご紹介します。コア機能のモダナイゼーション—ここで何を指しているかと言いますと、明らかにクレームオペレーション、クレーム審査システムですが、それに関連する補完的なソリューションも含まれます。事前承認のためのものであれ、コールセンターソリューションであれ、utilization managementであれ、です。皆様に覚えておいていただきたい重要なポイントは、このクラウドへの変革はテクノロジーのアップグレードにつながりますが、同時に、オペレーション、ワークフローを再考し、膨大な量のチェンジマネジメントに取り組む必要があるかもしれないということを認識することも同じくらい重要だということです。この機会を活用して、ビジネスのやり方を変えてください。
アナリティクスの面では、重要なポイントはデータの民主化が進むということを理解することだと思います。つまり、ユーザーは自分のデータにアクセスしたいのです。オンデマンドで欲しい、自分が望む方法で欲しい、そして無限の質問ができるようにしたいのです。それをサポートできるダッシュボードをいくら構築しても足りません。これはすべてagentic technologyとGen AIソリューションによって推進されることになります。
メンバーエクスペリエンスを見てみますと、メンバーエクスペリエンスは私がメンバー権利章典と呼んでいるものです。メンバー、顧客—彼らは適切なタイミングで適切なチャネルを選択する権利、望むときにいつでも望む方法でメッセージを受け取る権利を求めています。これはメンバーとどのように対話するか、メンバーとどのようにエンゲージするか、そして最終的にどのように彼らのエクスペリエンスを向上させるかの再定義なのです。
では、claims adjudication systemsの未来、その将来像についてどう見ているか、ということですが、 一つは、マルチ環境になっていくということです。一部レガシーもありますが、主にクラウド上で運用を提供するシステムになっていきます。これによってIT環境の複雑性を約40%削減できると期待しています。なぜcloud-nativeへの変革がそれほど重要なのか？それは市場投入のスピードを加速するために重要なんです。非常に短い期間で、あるいはオンデマンドで新しい製品を提供できるようにすることが重要なんです。payerが提供する新製品を設計・構築するのに12ヶ月から18ヶ月かかるという考え方は、もはや通用しなくなるでしょう。
規制とコンプライアンスの市場は本当に変化していくでしょう。なぜなら、より多くの規制が、より速いターンアラウンドで、より大きな影響を伴って登場すると思うからです。現在、規制が施行されるまでに約2年から3年の猶予が与えられています。それが圧縮されるんです。人々はこう言うようになるでしょう、「はい、これが規制です、これがマンデートです、準拠してください」と。
もう一つの側面は、新しい市場モデルです。明らかに、value-based careは代替モデルの一つです。私たちはそれにかなり慣れ親しんでいますが、より多くのテクノロジー要件とより高速なレスポンスを伴う、より新しいモデルが登場してきています。ROIという考え方について―私たちはテクノロジーについて多く語ってきましたし、投資について語っていますし、ソリューションのアップグレードについて語っていますし、メンバーがそれらにアクセスしやすくすることについて語っていますが、ROI、明確に定義されたROIがなければなりません。私たち全員が一定レベルの規律を持って、こう言う必要があります。「これが私たちが行う投資です、これがターゲットとするビジネス成果です」と。AIのため、agentic technologyのためのテクノロジーではなく、本当に何らかの最終的なビジネス成果があるんです。
これらすべては、メンバーの期待によって枠組みが決まります。メンバーは顧客であり、顧客には選択肢があります。ですから、メンバーや顧客が一定レベルのメンバーエンゲージメント、メンバーエクスペリエンスを経験しているということを理解することが重要なんです。もし私がオンラインでチケットを注文できたり、食べ物を注文できたり、30分で食料品を手に入れられるなら、医師を選んで今年中に予約を取るという同等の体験ができるべきなんです、来年ではなく。まだ31日残っていますから、いや30日ですね。
AWS・TriZetto・Cognizantの戦略的パートナーシップとその価値
本当に言いたいのは、これらすべてはメンバーエクスペリエンスを軸に組み立てられなければならないということです。なぜなら、最終的には、私たち組織が成功するかどうかを決めるのはメンバーだからです。では、パートナーシップとは何か、そしてそれはあなたにとってどんな価値があるのか？正式には、このパートナーシップは 2024年12月の前回のre:Inventでローンチされました。ですから、1年が経過したところです。この理由は、かなりの顧客需要があったからなんです。「あなた方はそれぞれの分野でベストオブブリードなんだから、私たちと話をして、団結して、私たちの視点から意味のあるソリューションを提供してください」と言われていました。
なぜ私たちがTriZettoとパートナーシップを組んだかというと、彼らは重要なソリューション、つまりpayer operationsサイドにおけるclaims adjudicationの重要なソリューションの一つを持っているからです。彼らはpayerによって使用されており、member engagementから償還、そして小切手の発行に至るまでのバリューストリーム全体を管理しています。TriZettoはAWS上で直接新しいソリューションを構築しています。彼らの製品はAWSに最適化されており、ScottとRichから今後登場する新製品についてお聞きいただけます。その一つがTriZetto AI Gatewayと呼ばれるものですが、詳細については後ほどお聞きいただけます。では、Richにお願いします。
ありがとうございます。おはようございます。私はRich Healyです。私たちのsolution architectureプラクティスのdirectorを務めています。Srivathsが述べたように、私たちは業界の二大キープレーヤーを本当に結集させました。Cognizantがあり、私たちはこのパートナーシップを一緒に立ち上げました。Cognizantと、市場の70%を占めるナンバーワンのpayer softwareエンティティであるTriZettoがあります。私たちはこのソリューションオファリングと製品に対してbest in classの評価を受けており、これはCognizantとナンバーワンのhyperscalerであるAWSを結びつけるものです。
そのために、私たちがhealthcareのためのmodern foundationを構築する際、パートナーシップをどのように進めていくか、どのようにフレームワークを作るか、お客様のためにどのようにイノベーションを推進していくかについて、4つの重要な柱を検討し始めました。まずはcloud自体です。cloudへのイノベーションの推進、cloudへの採用の推進です。私たちは多様な顧客基盤を持っており、private cloud、on-premisesモデルなど、さまざまなdeploymentモデルがありますので、cloudへの統一された移行パスを提供し、playbooksを提供したいと考えており、それを実行しています。
私たちはAI modernizationを製品自体に推進したいと考えています。追加のco-pilotやagentic capabilitiesを推進するだけでなく、新しいmanaged servicesオファリングを立ち上げる際に、私たちのoperationsにもそれを推進しています。最初からAI agentic operations flowをミックスに取り入れています。私たちはbatch jobが失敗し、特定のエラー条件があり、おそらく修正できる欠落したデータがある場合など、影響が出る前に問題を積極的に解決できるようなユースケースを考え、検討しています。
右上では、product innovationを推進しており、そしてSrivathsが述べたように、私たちはこれを推進するために緊密に協力しています。私たちは5年間で17の重要なイニシアチブを推進しており、AWSとのコラボレーションは素晴らしい経験となっています。彼らは優れたリソース、優れたarchitectsをテーブルに持ってきてくれます。私たちの友人であるPriya Patelは、ここにいらっしゃるかもしれませんが、本当に私たちが迅速にイノベーションを生み出すのを助けてくれる素晴らしいパートナーです。私たちは昨年ここre:Inventでこれを開始し、1年間で成し遂げたこと、新しいmanaged servicesオファリングを立ち上げ、payerのお客様のためのイノベーションの方向性を本当に変えています。素晴らしいことです。
最後に、先ほど申し上げたように、私たちは新しい提供サービス、新しい製品をローンチしています。市場でユニークな新しいTriZetto マネージドサービスの提供があります。これにより、私たちはTriZetto製品スイートを管理し、お客様の業務、請求処理、会員登録を、ホスティングスタイルで私たちのAWSアカウント上で管理することも、あるいはお客様のアカウント上で、フォワードデプロイモデルで作業することもできます。もしかしたら、私たちはお客様の組織内で、お客様のアカウント内で作業して、イノベーションを推進し、患者様により良い成果をもたらしたいと考えているかもしれません。それが私たちがここにいる理由です。
このTriZettoの部分、私たちが話した戦略的コラボレーションは新しいものです。昨年開始しました。5年間の契約ですが、AWSとCognizantは長年、14年間協力してきました。ここで私の頭に残った数字は17,000、正確には17,500のアクティブな認定資格です。私自身6つほどの認定資格を持っていますが、それがどれだけ大変な努力を要するか分かっています。しかし、これは私たちが長い間行ってきたイノベーションの延長線上にあるものです。素晴らしいパートナーシップ、素晴らしい人々と働けて、ビジネスをするのが楽しいです。
中西部大手Blue社における1年間でのクラウド移行成功事例
お客様の成功事例についてお話ししたいと思います。これは一昨年に始めたものです。このお客様はユニークな問題を抱えていました。いわば、差し迫った課題があったのです。彼らは大規模なビジネスを抱えており、それを別のプラットフォーム、別のシステムに移行して実装しなければなりませんでした。私はこの話を聞きました。私はこの業界に約30年いますが、おそらくこれは適切な結果にはならないだろうと思いました。お客様はこれを1年で完了させたいと望んでいましたが、私たちにはできないと思っていました。しかし、とにかく取り組みました。そして、それを成し遂げることができました。AWS クラウド上でそのプロジェクトを推進したことが、私たちの成功の鍵だったと思います。
それは中西部の大手Blueで、約375,000人の会員を抱えており、彼らはそのデータセンターから出なければなりませんでした。契約が満了しようとしており、請求を支払う方法がありませんでした。もし1月1日までに新しいシステムがなければ、彼らはビジネス目標を達成することができなかったのです。
そこで私たちはプロジェクトを引き受け、AWSにコアとなる主力製品のFacets G6をEKSを活用して実装しました。これは私たちの完全なKubernetesコンテナ化されたアプリケーションランタイムで、EC2、FSX、つまりすべての定番のものです。RDSマネージドデータベースにより、データのロードが簡単になりました。
私たちは最新かつ最高のCICDアプローチとクラウドネイティブテクノロジーを活用しました。Terraform、PowerShell、GitLabといったツールを使って、適切にデプロイを行いました。そして、私たちが投資したその自動化こそが、これらの目標を達成できた要となったんです。すべてを自動化したからこそ、タイムリーに仕事を完了させることができました。左下、あるいは皆さんから見て右下に表示されているすべての略語が、何を意味するかお分かりにならないかもしれませんが、これらは私たちの基盤となるものなんです。
Facetsは私たちのコアとなる保険金請求処理システムです。HIPAA gatewayは私たちのEDI層です。基本的にTriZetto製品スイート全体をコンテナ化した形でAWS上に期限内にインストールし、目標を達成しました。それらを立ち上げ、統合することができました。そして、長年この仕事をしてきた後では不可能だと思っていた方法で、ソリューションを提供することができました。やってよかったと思っています。
では、3つの教訓です。自動化。私たちは環境デプロイの自動化を推進し、時間をかけて取り組みました。その結果、開発環境を構築したら、テスト環境の構築は単に同じスクリプトセットを実行するだけで済むようになりました。パイプラインを構築したことで、自動化が組み込まれ、別の環境をデプロイすることはただボタンを押すだけになりました。その1年間で、おそらく2,000から3,000時間を節約できたと思います。
専任チームが手作業でインストールしたり、クリックしたりすることはありませんでした。クリックオペレーションは私たちにとって過去のものとなったんです。それが私たちを解放したと思っています。標準化がその自動化を可能にしました。私のお客様の中には、ある環境に2つの製品、別の環境に5つの製品、さらに別の環境に10の製品を持っている場合もあります。私たちが見出したのは、標準化されたアプローチを取ることで、全員がすべてを手に入れ、開発環境で構築し、開発環境は本番環境とよく似ているけれども、より小規模にするということでした。
そうすることで、その自動化と標準化を本当に活用して、成果を提供することができました。データ移行のパフォーマンスは素晴らしいものでした。最高記録を達成したと思います。確か1時間に1,700万件の保険金請求をロードしたという驚異的な数字でした。全体として、これは素晴らしい成功事例です。AWSは最初から最後まで私たちと共にいてくれました。それが成功の鍵だったと思います。
TriZetto Managed ServicesとAI Gatewayによる新たなソリューション展開
私が話したい製品のもう一つの重要な部分、私たちが行っている新製品の発売についてですが、TriZetto Managed Servicesのオファリングです。これはコアとなるTriZetto FacetsとQNXTアプリケーションのターンキーデプロイメントで、私たちのテクノロジースタック上にデプロイされます。私たちのAWSアカウント上、または皆さんのアカウント上にデプロイすることもできます。しかしこれはAWSクラウド上で私たちのソフトウェアを実行する新しい方法です。繰り返しになりますが、これは私たちのパートナーシップの重要な成果であり、私たちが非常に誇りに思っているものです。では、Scottを紹介します。彼が別の新製品について話します。
はい、ありがとうございます、Rich。おはようございます。ご参加いただきありがとうございます。これは本当にライトニングラウンドですね。私がRichを知ってから、彼がこんなに早口で話すのを聞いたことがないと思いますが、ここで数分いただいて、私たちのAIへのアプローチについて少しお話ししたいと思います。もしTriZettoをご存知でしたら、もしTriZettoのお客様でしたら、ようこそ。もしそうでなければ、5,000フィートレベルで説明しますと、TriZettoは製品スイートです。私たちはコアアドミニストレーション、ケアマネジメント、政府向けソリューション、事業部門など、幅広くカバーしています。つまり、ヘルスケアの支払者中心のソリューションとしてはかなり広範囲なネットワークです。
ChatGPTが登場し、生成AIをどのようにエンタープライズに導入するかということに多くの注目が集まったとき、私たちは確かにその課題について非常に深く考えました。高度に規制され、正確性に大きく依存する業界に、どのようにして生成AIを導入するのか？そして、その議論はすぐに生成AIだけでなく、エージェント型AIへとシフトしていきました。そこで私たちは両方のレンズから見ました。生成AI対エージェント型AIの役割、そして同様に、ある種の二重の使命です。人間がループ内にいる、または人間がループの周りにいる形で、どのようにして人工知能を私たちの製品に導入するか、そしてTriZettoの資産がエンタープライズ全体の識別にどのように貢献するか、ということです。
これらが私たちの二つの高レベルな目標であり、ソリューションとAWSへのデプロイメントに特化したものです。私たちは新しいコンポーネントを発明しました。それはTriZetto AI Gatewayと呼ばれています。簡単に言えば、これは私たちのエージェントが存在する場所です。エンタープライズレベルでエージェントを構築する場所が複数あり、エージェントプラットフォームの拡散について考えると、TriZetto製品、TriZettoユーザーインターフェースについて話すとき、私たちのエージェントはゲートウェイの内部に存在します。それは指揮統制の場所です。
私たちのポートフォリオ全体が一連のAPIを通じて統合されています。私たちがこれを行った理由はいくつかありますが、最も説得力があるのは、可視性、透明性、監査可能性、製品全体にわたるアイデンティティ管理について話すとき、製品全体にわたって単一のエントリーポイントを提供できることです。これにより、多くの非機能要件に対処するための非常に優れたアーキテクチャ上の解決策が得られます。
これはBedrockと多数のモデルの上に構築されています。もちろん、モデルは成熟するにつれて時間とともに進化し続けており、私たちはモデルを入れ替えています。エンタープライズの観点から、製品自体は長い間、その構造の重要な部分としてオープンアクセスを重視してきました。次のラウンドのオープンアクセスには、Model Context Protocol APIも含まれています。そのため、私たちは現在、AIソリューションを実際に2つの文脈で考えています。1つは、製品内およびその周辺にあるユースケースのために私たちが構築したゲートウェイであり、もう1つは、個々の製品がModel Context Protocol準拠のAPIを公開することで、TriZettoの資産をより広範な識別目標に促進する方法としています。
それでは、ここで終わりにして、お返しします。本当に簡単に触れておきたいのですが、もしあなたがTriZettoのお客様で、AWSへの移行を検討されている場合、またはエージェントの役割を検討されている場合、私たちは過去6ヶ月間にわたって多くの成功したパイロットを実施してきました。今年の第1四半期に向けて、さらにいくつか追加で実施したいと考えています。ゲートウェイは昨年第3四半期に一般提供を開始しましたが、パイロットの機会に参加したい方のために、まだ限定提供モードを継続しています。それでは、お返しします。
ありがとうございます、Scott。クラウド移行ジャーニーまたはAIベースのソリューションのベータ採用者になることについて、もう一度お勧めしたいと思います。機能内の特定のユースケースを検討されていて、例えば会員管理と事前承認に問題がある場合は、喜んでお話しさせていただきます。もう一つお勧めですが、AWS for Industries Pavilionはここから斜め向かいにありますので、多くの方がヘルスケア側にいらっしゃると思いますので、ぜひお立ち寄りいただき、いくつかのユースケースをご覧ください。お話ししたいデモがたくさんありますので、ぜひお越しください。
プレゼンテーションの観点からは以上となりますので、ご質問があれば喜んでお答えします。一回目。いえ、冗談です。Cognizantのブースは私たちのすぐ後ろ、右側にあります。ご興味があれば、そちらにもおりますので、喜んで質問をお受けし、皆様とコラボレーションさせていただきます。
それでは、ご参加いただき誠にありがとうございました。感謝いたします。ご参加いただき誠にありがとうございました。お時間をいただき本当に感謝いたします。ありがとうございました。
※ こちらの記事は Amazon Bedrock を利用し、元動画の情報をできる限り維持しつつ自動で作成しています。
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